راهنمای استفاده از بیمه تکمیلی آسیا

جهت استفاده از بیمه تکمیلی آسیا می توانید از فایل های زیر استفاده نمایید

• بیمه آسیا در ازکی
• راهنمای درمان تکمیلی ازکی (آسیا)
• راهنمای استفاده از بیمه آسیا

آشنایی با روند دریافت خسارت

روند دریافت خسارت الکترونیکی

• مدارکت رو عکس واضح بگیر یا اسکن کن.
  • از طریق پنل بیمه ات ارسال کن.
  • تیم ما بررسی می‌کنه و اگر نقصی باشه داخل همون پنل اطلاع می‌دیم.
  • مدارک بیمارستانی و دندانپزشکی باید به صورت فیزیکی ارسال بشه.
  • لینک ثبت مدارک:اپلیکیشن سیناد بیمه آسیا

روند دریافت خسارت فیزیکی

• مدارک کامل (نسخه + فاکتور + جواب) را جمع کن.
  • آنها را به واحد خسارت / نماینده بیمه ات تحویل بده (حتما کدملی و اسم شرکتت رو بنویس.)
  • درصورت کامل بودن مدارک درمانی، خسارت به شماره شبا اعلامی واریز می‌شود.
  • در صورت نقص، مدارک جهت تکمیل مدارک به نماینده شرکتتون عودت می‌شود.

آشنایی با مراکز طرف قراداد بیمه تکمیلی

• مراکز طرف قرارداد
• ما با کلی بیمارستان، کلینیک، آزمایشگاه و مراکز تصویربرداری طرف قراردادیم. اگر دوست داری لیست کاملش رو داشته باشی: کافیه بری داخل لینک زیر:
• لینک مراکز طرف قرارداد بیمه : آسیا

بهتره نکات زیر و در حین استفاده از بیمه تکمیلی رعایت کنیم:

حتماً مدارک بعد از ثبت در سامانه آسیاپس را تا زمان پرداخت هزینه پیش خودتان نگه دارید.
همه مدارکت باید مهر پزشک و مهر مرکز درمانی داشته باشه و مشخصات بیمار مثل نام و کدملی و نوع خدمت انجام شده کامل نوشته شده باشه.. سربرگ مراکز درمانی و مطب دارای آدرس و شماره تماس  معتبر باشد.
توجه کنید حتما باید مستندات نشان دهنده بیماری اتون رو ارسال کنید مثلا اگر دچار شکستگی پا شدین حتما گرافی از ناحیه شکستگی داشته باشین یا اگر تزریق خاصی انجام دادین حتما هزینه دارو ضمیمه باشه، اگه مثلا داری شیمی درمانی میکنی جواب پاتولوژی و اسکن هایی نشان میده چه بیماری داری رو حتما ارسال کن.( این ها چند نمونه بود برای  درک بهتر، برای هر درمانی مدارک و مستندات مخصوص خودش باید ارسال بشه)
اگر خدماتی نیاز داشتی و مطمئن نبودی تحت پوشش هست یا نه، تعهدات بیمه نامه ات و چک کن.
اگر هزینه‌ت بالای سقف پوشش بود، ما بر اساس جدول تعرفه تعهدات بیمه‌ای  پرداخت می‌کنیم.
. مدارک پاراکلینیکی و دندانپزشکی تا 120روز (چهار ماه ) بعد از خدمت فرصت ارائه دارند.
حتی اگه مدارکتون به خاطر نقص برگشت خوردن حواستون به فرصت چهار ماهه (120روزه) باشه.
خدمات زیبایی قابل پرداخت نیست برای عمل هایی که همپوشانی با زیبایی داره مثل عمل بینی و عمل بلفاروپلاستی یا همون برداشتن پلک و عمل های لاغری نیاز به تایید پزشک معتمد قبل از انجام عمل داره…
هر گونه خط خوردگی در فاکتور مجاز نیست.
فاکتور المثنی، چاپ مجدد، چاپ دوم، کپی رنگی و قبض تکراری مورد قبول نمی باشد.
داروهای درخواست شخصی (otc) یعنی اگه بدون درخواست پزشک باشه، قابل بررسی و پرداخت نیستن.
اگه اولین بارته بیمه میخری حتما حواست به دوره انتظار بیماری های مزمن باشه. (اگه تو زمان انتظار باشه بیمه هزینه ای پرداخت نمی کنه قبلش حتما با تیم پشتیبانی چک کن.)
نکته:در صورتیکه دستور پزشک به صورت سیستمی نوشته شده باشد و در فاکتور مرکز درمانی سهم بیمه پایه(تامین اجتماعی) اعمال گردیده باشد نیاز به ارسال دستور پزشک نمی باشد،در صورت عدم اعمال سهم بیمه پایه و آزاد بودن هزینه دستور پزشک الزامی می باشد(این دستور پزشک از سامانه تامین من قسمت نسخه های الکترونیک قابل دریافت می باشد.

نکات مهم:
نکته مهم:  هر مستندی که  دال بر پرداخت می باشد تا سقف 7 میلیون تومان نیاز به پوز بانکی ندارد و بیشتر از این مبلغ پوز بانکی الزامی است که ثبت شود.
مدارک بیمارستانی نیاز به ثبت ندارد،  حتما باید اصل مدرک (صورتحساب به همراه خلاصه پرونده. برگه بیهوشی(در صورت داشتن بیهوشی)، ریز دارو لوازم ، پرونده کامل تحویل نماینده بیمه اسیا شود.
از تاریخ دستور پزشک تا انجام امور درمانی (آزمایش، سونوگرافی، خرید عینک و…) نباید بیشتر از یک ماه گذشته باشه.

هنگام مراجعه به اورژانس، حتماً صورتحساب و گزارش تریاژ یا شرح حال بیمار را دریافت کنید. هیچ‌گونه هزینه اضافی به بیمارستان یا پزشک را بدون رسید ممهور پرداخت نکنید.
عمل جراحی در مطب، هزینه های زیبایی، داروهای آرایشی، بهداشتی، تقویتی، هزینه اتاق خصوصی در بیمارستان، عیوب مادرزادی و موارد مشابه، مشاوره تحصیلی و زوج درمانی، هرگونه اقدامات درمانی که نیاز به بیهوشی دارد در صورتی که در مطب انجام شود، تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست.

نکات بسیار مهم

گفتاردرمانی و کاردرمانی:
اصل نسخه یا همون دستور پزشک
اصل فاکتور پرداختی
تفکیک جلسات مهر شده
شرح بیماری و علت درمان توسط پزشک متخصص مربوطه
انواع آندوسکوپی:
اصل فاکتور پرداختی مهر شده
جواب آندوسکوپی
در صورت برداشتن نمونه یا توده حتما جواب پاتولوژی ضمیمه شود.
ریز قیمت و لیست دارو و لوازم مصرفی
برگه بیهوشی در صورت انجام بیهوشی
در صورت برداشت پولیپ باید حتما در بیمارستان انجام گردد.
عینک:
اصل سخه یا همان دستور چشم‌پزشک
 فاکتور مهر شده عینک‌سازی
برگه ی اپتومتری با نام و مشخصات بیمه شده و مهر متخصص یا اپتومتریست
فیزیوتراپی:
اصل نسخه یا همون دستور پزشک
اصل فاکتور پرداختی
ریز جلسات مهرشده
گزارش اسکن یا ام آر ای محل درمان (بیش از 10جلسه یا بیش از دو اندام)

مدارک موردنیاز (3 مدرک اجباری)

برای بیمه تکمیلی آسیا: 3مدرک اجباری حتماً باید هر سه مورد زیر را داشته باشی:
دستور پزشک (نسخه) با مهر و امضا، نام بیمار و تاریخ مشخص، نوع خدمت دقیقاً نوشته شده باشه.
اصل فاکتور رسمی و مهرشده • صادرشده از مرکز درمانی • مبلغ و آیتم‌ها واضح • مهر و امضای معتبر داشته باشد.
جواب خدمت انجام‌شده مثل جواب آزمایش، رادیولوژی ،سونو، ام آر آی یا گزارش درمان یا هر گزارشی که نشان بده خدمت انجام شده.
بدون هر سه مورد، خسارت قابل پرداخت نیست.
مدارک مورد نیاز دریافت خسارت  با نسخه الکترونیکی:
روی فاکتور پرداختی اسم پزشکت و نظام پزشکی اش مشخص باشه
سهم سازمان بیمه پایه کم شده باشه
کدرهگیری نسخه الکترونیکی نوشته شده باشه
جواب خدمت انجام شده ارسال بشه.

انواع ویزیت
اصل قبض پرداختی در سربرگ پزشک (درج آدرس و شماره تماس) و یا مرکز درمانی ممهور به مهر پزشک و مرکز مربوطه
ویزیت ها در درمانگاه یا بیمارستان ها بایستی ممهور به مهر پزشک معالج باشن و فقط مهر درمانگاه یا مرکز درمانی کافی نیست.
تزریق مفصلی و PRP   (در صورت داشتن تعهد بیمه)
گزارش ام آر ای یا اسکن محل درمان
فاکتور داروی مصرفی
آمبولانس:
 گزارش انتقال
اصل فاکتور پرداختی مهر شده
خلاصه پرونده بستری
دستور پزشک معالج جهت انتقال

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت درمان تکمیلی (پاراکلینیکی)

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه دارو ( براساس لیست داروهای مجاز کشور به استثناء داروهای ویتامین ،مکمل و رژیم غذایی)  :
اصل دستور پزشک
اصل فاکتور پرداختی با مهر داروخانه و ریز لیست قیمت های دارو
مدارک مورد نیاز دریافت خسارت دارو با نسخه الکترونیکی:
 اسم بیمه پایه ات مثل تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح نوشته شده باشه
اسم پزشکت و نظام پزشکی اش مشخص باشه
سهم سازمان بیمه پایه کم شده باشه
کدرهگیری نسخه الکترونیکی نوشته شده باشه
موارد خاص
داروی دیابت → ارائه جواب آزمایش (A1C) الزامی است.
داروهای بیماری‌های خاص (مثل سرطان و MS) ارائه مدارک درمانی نشان دهنده بیماری الزامی است)
داروهای پوستی درمانی (مثل پسوریازیس و …) با تأیید پزشک معتمد بیمه پرداخت می‌شود.
داروهای مربوط به هورمون رشد: نیاز به آزمایش و رادیوگرافی سن استخوانی و فقط برای افراد قبل از بلوغ قابل پرداخت.
داروهای ضدبارداری: به طور معمول پرداخت نمی‌شود. فقط در صورت داشتن سونوگرافی (مثلاً کیست تخمدان) قابل پرداخت است.
داروهایی که خارج از شبکه رسمی دارویی باشند: پرداخت نمی‌شود. نهایتاً معادل مشابه ایرانی پرداخت می‌شود.
چه داروهایی پرداخت نمی‌شوند؟
دارویی که خودت بدون نسخه بخری (OTC)= پرداخت نمی‌شود.
داروهای زیبایی، آرایشی و بهداشتی (برای همه سنین) مثل شامپو، صابون و محصولات بهداشتی و داروهای ریزش مو
نسخه‌هایی که با سن یا جنس بیمار تطابق نداشته باشد.
داروهای تقویت قوای جنسی
داروهای گیاهی بدون مجوز
داروهای لاغری، چربی‌سوز، کاهش اشتها
داروهایی که خارج از داروخانه یا داخل مطب تهیه شوند.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت درمان تکمیلی (دارو)

ایمپلنت (اگر تحت پوشش باشد)

عکس قبل OPG یا CBCT
عکس بعد درمان

دندان مصنوعی (اگر تحت پوشش باشد)

عکس OPG
عکس از پروتز (داخل و خارج دهان)

ارتودنسی (اگر تحت پوشش باشد)

عکس‌های تخصصی (پانورکس و سفالومتری)
عکس از صورت
معاینه قبل و بعد درمان

ویزیت دندانپزشکی

اگر همون روز درمان انجام بدی، هزینه ویزیت جداگانه پرداخت نمی‌شه.

عکس دندان (رادیوگرافی)

برای بیشتر خدمات باید عکس دندان داشته باشی
و حتما:•اسم بیمار و تاریخ انجام روی عکس مشخص باشه.

چه زمانی عکس دندان لازمه؟

کشیدن بیشتر از ۴ دندان : عکس قبل درمان لازم

جراحی دندان (نهفته یا سخت): عکس قبل درمان

کیست یا تومور:عکس قبل درمان و جواب پاتولوژی

زنان باردار: با ارائه سونوگرافی: نیازی به عکس دندان نیست.

فتوگرافی یعنی عکس با موبایل از دندان به‌طوری که صورت بیمار هم مشخص باشد.

تمام عکس‌ها (رادیولوژی‌ها) باید در زمان اعتبار بیمه‌نامه گرفته شده باشند.

اگر یک دندان رو تا ۱ سال دوباره ترمیم کنی، بیمه هزینه نمی‌دهد.

قوانین مهم دیگر
برای هر دندان حداکثر ۲ پین پرداخت می‌شود.

انجام همزمان پالپوتومی و عصب‌کشی برای یک دندان
حتی با فاصله زمانی هم پرداخت نمی‌شود.

کودکان زیر ۱۰ سال

پر کردن : عکس لازم ندارد.
فلوراید و بروساژ : هر ۶ ماه یکبار
روکش استیل: عکس فتوگرافی یا معاینه بعد درمان کافی است .
ترمیم زیرش جداگانه حساب نمی‌شود.
فضا نگهدار: عکس یا معاینه بعد درمان

جرم‌گیری

فقط برای افراد بالای ۱۰ سال •سالی ۱ بار تحت پوشش است.
اگر بیشتر نیاز داشتی: باید تأیید جدا بگیری

پر کردن دندان:
تا ۳ دندان : عکس لازم نیست
بیشتر از ۳ دندان :•عکس قبل •عکس بعد
پرکردگی بزرگ (چهار سطحی / بیلداپ) حتی برای ۱ دندان هم عکس بعد لازم است.
عصب‌کشی (درمان ریشه):
حتما نیاز به عکس داره:
قبل یا حین درمان و بعد از درمان
حداکثر هزینه دو عکس برای هر دندان پرداخت می‌شود.

روکش دندان

روکش PFM یا چند واحدی:عکس قبل (پانورکس) و عکس یا تصویر بعد از درمان
روکش سرامیکی/زیرکونیا::•فقط برای دندان‌های جلو با ذکر دلیل پزشک
این خدمات هر ۵ سال یکبار پرداخت می‌شوند.

پست ریختگی دندان

عکس بعد از درمان لازم است
هر ۵ سال یکبار قابل پرداخت

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت درمان تکمیلی (دندانپزشکی)

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه بیمارستانی :

بیمار موظف است پیش از ارسال مدارک بیمارستانی از سهم بیمه گر اول (تامین اجتماعی،خدمات درمانی و …) استفاده کند و کپی برابر اصل مدارک  زیر به همراه گواهی پرداخت بیمه پایه را ارسال کند.
اصل ریز صورت حساب بیمارستانی
ریز دارو و لوازم مصرفی بخش و اتاق عمل                                   
برگه شرح حال
خلاصه پرونده
گزارش جراحی
گزارش بیهوشی
گزارش ریز خدمات انجام شده (آزمایش،سونوگرافی و…)
اصل فاکتور پروتز ممهور به مهرمرکز خریداری شده، بیمارستان ،پزشک جراح و مهر اتاق عمل و لیبل یا همون برچسب
گزارش پاتولوژی برای مواردی که نیاز به برداشتن هر گونه ضایعه ای از بدن بیمار باشد.

مدارک مورد نیاز قبل از جراحی:

جراحی کورتاژ نیاز به سونوگرافی و تایید پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی فتق شکمی نیاز به سونوگرافی و معاینه حضوری پزشک معتمد بیمه گر  قبل از عمل دارد.
جراحی بینی نیاز به سی تی اسکن پارانازال و معاینه حضوری پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم نیاز به برگه تعیین نمره چشم و معاینه پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی بای پس و اسلیو معده نیاز به معاینه حضوری و تایید BMI  توسط پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی ماستکتومی نیاز به سونوگرافی یا پاتولوژی قبل از عمل دارد.
جراحی میومکتومی نیاز به سونوگرافی قبل از عمل دارد.
جراحی هرنی نافی و شکمی نیاز به سونوگرافی و تایید پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی بلفاروپلاستی نیاز به معاینه حضوری و تایید توسط پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی استرابیسم چشم نیاز به معاینه حضوری و تایید توسط پزشک معتمد بیمه گر قبل از عمل دارد.
جراحی ماموپلاستی نیاز به معاینه حضوری و تایید توسط پزشک معتم بیمه گر دارد
هر نوع عمل جراحی که همپوشانی با زیبایی دارد بایستی قبل از جراحی به پزشک معتمد مراجعه بشه و تایید گرفته بشه.
شیمی درمانی :تمامی مستندات نشان دهنده بیماری گزارشات اسکن و پاتولوژی ضمیمه باشد و جهت تزریق های شیمی درمانی حتما گواهی تزریق  همراه
فاکتور داروی تزریق شده باشد.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت درمان تکمیلی (بستری)

آرامش، وقتی معنا پیدا می‌کند که حمایت همراه شماست.